Nama:

NIM :

Program Studi:

Semester :

Alamat:

NO HP/WHATSAPP :

Perasaan Sedih

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Merasa Putus Asa

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Sering Merasa Gagal

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Merasa Tidak Menikmati Hidup

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Merasa Bersalah

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Merasa Di Hukum

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Memiliki Pikiran Bunuh Diri

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Sering Gelisah

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Kehilangan Ketertarikan

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Sering Merasa Ragu

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Merasa Kehilangan Energi

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Mengalami Perubahan Pola Tidur

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Perubahan Nafsu Makan Drastis

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Kesulitan Konsentrasi

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu

Sering Merasa Kelelahan

Pilih Tidak Pernah Jarang Kadang-Kadang Sering Sangat Sering Selalu